CUESTIONARIO PRIMERA CONSULTA PARA DIETA PERSONALIZADA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellidos:
Sexo: Fecha de nacimiento:
NIF/Pasaporte
Direcció
Notas que quiera añadir:
Conteste Sí ó No (S/N):
¿Es nervioso?: ¿Sufre de ansiedad?: . ¿Es depresivo?: . ¿Duerme bien?: . ¿Tiene con frecuencia taquicardias y/ó palpitaciones?: . ¿Tiene varices ó piernas hinchadas, pesadas ó cansadas?: . ¿Sufre de gases intestinales?: . ¿Tiene estreñido?: .¿Tiene diarreas?: ¿Tiene alternancia de diarreas y estreñimiento?: ¿Retiene líquidos?:
¿ANTECEDENTES FAMILIARES DE OBESIDAD?..............
(SOLO MUJERES EN EDAD FÉRTIL):
¿Cuando tuvo su primera regla?: ¿Son sus reglas regulares?: . ¿Cada cuanto tiene la regla?: . ¿Cuantos días mancha en total durante su regla?: . ¿Son sus reglas muy abundantes?: . ¿Cuantos embarazos ha tenido (incluido abortos)?: . ¿Cuantos abortos ha tenido?: . ¿Cuántos hijos le viven?: . ¿Cuántos hijos han fallecido?: .
(SOLO MUJERES TRAS MENOPAUSIA):
¿Fueron sus reglas normales?: . ¿A qué edad tuvo su última regla?: . ¿Acude a su ginecólogo para revisiones?: . ¿Cuantos embarazos ha tenido (incluido abortos)?: . ¿Cuantos abortos ha tenido?: . ¿Cuántos hijos le viven?: . ¿Cuántos hijos han fallecido?: . ¿Cuántos partos gemelares?: .¿Sufre de sofocos, irritabilidad?: ¿Ha engordado desde la menopausia? si es positivo ¿En que zona?
Indique las enfermedades que haya padecido:
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CUESTIONARIO ALIMENTARIO:
¿Desea perder peso?:
¿Porqué motivo?:
¿Ha realizado anteriormente dietas sin control médico?:
¿Y bajo control médico?:
Si ha tomado en alguna ocasión fármacos o productosnaturales para control de peso?. Iindique sus nombres:
Señale con “X” las comidas que suele realizar habitualmente:
Desayuno: Almuerzo: Comida: Merienda: Cena: Recena:
Conteste SI o NO: ¿Come mucha cantidad durante las comidas principales?: . ¿Pica entre horas?: . ¿Mastica rápido?: . ¿Bebe mucha cantidad de agua al día?: . ¿Orina bien?: . ¿Cree retener líquidos?: . ¿Hace ejercicios regularmente?: .¿De que tipo?......
De las siguientes situaciones indique si le inducen a comer (Conteste SI o NO ):
¿Apetito?: . ¿Ansiedad?: . ¿Depresión?: . ¿Nervios?: . ¿Aburrimiento?: .
¿Placer?: ¿Problemas?: . ¿Compromisos sociales?: . Otros .
De los siguientes alimentos indique con “X” cuales toma con frecuencia :
Dulces: . Bollería: . Postres dulces: . Chocolate: . Helados: . Galletas: . Refrescos con azúcar: . Azúcar: . Miel: . Cacao soluble: . Golosinas: . Mermelada: . Cereales para el desayuno: . Pan: . Pasta italiana: . Patatas: . Arroz: . Legumbres: . Frutos Secos: . Embutidos grasos: . Salsas: . Frituras, rebozados ó empanados: . Alcohol: .
¿Ha tenido siempre problemas con el peso?:
¿Qué peso tenía antes de engordar?:
En qué épocas ó acontecimientos ha aumentado de peso?:
¿Cual ha sido el peso más bajo de los últimos años?:
¿Se veía bien, grueso ó demasiado delgado con aquel peso?:
¿Cuantos kilos le gustaría perder?:
¿Cual sería su peso ideal en el que le gustaría mantenerse siempre?:
Conteste estas preguntas:
¿Dónde come habitualmente? (casa, trabajo, restaurantes, ..)
RIESGO CARDIOVASCULAR
Peso: Altura: Tensión arterial:
Fecha de nacimiento: Edad:
¿Padece stress?:
¿Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas en su familia?:
¿Consume tabaco?: cantidad.......
DATOS ANALÍTICOS (Recomendado , los últimos que tenga)
Cumplimente los datos de la analítica que a continuación se solicita (El paciente se responsabiliza de la total veracidad de los datos aportados).
Hematíes.........................................
Hemoglobina...................................
Glucemia.........................................
Triglicéridos...................................
Colesterol total...............................
Colesterol HDL..............................
OTROS DATOS ANALÍTICOS (no imprescindible, pero aconsejable)
Cumplimente los datos de la analítica que a continuación se solicita (El paciente se responsabiliza de la total veracidad de los datos aportados).
HEMOGRAMA
Hematies...............................
Hb.........................................
Hto........................................
Plaquetas................................
Leucocitos.............................
N.segmentados%..................
Linfocitos (%).......................
Monocitos (%)......................
Eosinofilos............................
Basofilos (%).........................
Cayados (%)...........................
V.S.G. 1ª hora..........................
V.S.G. 2ª hora...........................
I. Katz.....................................
BIOQUIMICA
Glucosa........................................
Colesterol T..................................
HDL Colest..................................
LDL Colest...................................
VLDL Colest................................
Triglicéridos.................................
Urea.............................................
Creatinina....................................
Acido Urico..................................
Bilirrubina T................................
Hierro...........................................
GPT\ALT....................................
GOT\AST....................................
Gamma GT..................................
ANALISIS DE ORINA
pH .......................................
Albúmina................................
Glucosa................................
Acetona...................................
Pig. Biliares.........................
Sales Biliares...........................
Urobilinógeno......................
Urobilina.................................
EXAMEN DEL SEDIMENTO::
COMIDAS HABITUALES (Indique las comidas que se realizan habitualmente en su casa, ponga varios ejemplos en cada apartado)
DESAYUNO
MEDIA MAÑANA
COMIDA
1os platos:
2os platos:
Postres:
¿Pan?:
MEDIA TARDE
CENA
1os platos:
2os platos:
Postres:
¿Pan?:
¿REALIZA EJERCICIOS? (Indique cual ó cuales y el número de horas semanales que dedica a cada uno de ellos):
PATOLOGÍAS (ponga una “X” a las enfermedades que sepa que padezca ó haya padecido): | <><><><><><> |
Aerofagia – Gastropatía Hiposecretora Alcoholismo Anemia por carencia de ác. Ascórbico (vit C) Anemia por carencia de ác. Fólico Anemia por carencia de cobre Anemia por carencia de Vit. B12 Anemia por carencia de hierro (sideropénica) Aterosclerosis Cardiopatía deporte (enfermedad cardíaca deporte) Cardiopatías (enfermedades cardíacas) Cefaleas (dolores de cabeza) Celiaquía (enfermedad celíaca) Celulitis Cetosis (acetona) Cistitis – Uretritis (infecciones de orina de vias bajas) Cistopielitis (infecciones de orina de vias altas) Colecistitis (insuficiencia vesícula biliar). Colelitiasis (cálculos biliares) Colitis ulcerosa intestinal Colon irritable Delgadez Día de competición deportiva actividad moderada Día de recuperación deportiva Diabetes Mellitus tipo I insulinodependiente Diabetes Mellitus tipo II con hipoglucemiantes Diarrea intestinal Dislipemia tipo II B.(Hipercolesterolemia + Hipertrigliceridemia). Dislipemia tipo II A. (Hipercolesterolemia) Dislipemia tipo IV.(Hipertrigliceridemia) Divertículos esofágicos Diverticulosis intestinal Embarazo Esofagitis por reflujo gastroesofágico Estreñimiento Fibrosis quística Gastropatía por reflujo biliar Hemorroides agudas Hemorroides crónicas | Hepatopatía crónica sintomática Hepatosteatosis ó hígado graso Hernia de hiato Hipertensión arterial (tensión arterial alta) Hipertensión arterial ( deporte ) Hipertiroidismo Hiperuricemia – Gota Hipoparatiroidismo Hipopotasemia (potasio bajo) Hipostenia (apatís, abulia, cansancio, decaimiento, ...) Hipotensión arterial (tensión arterial baja) Hipotiroidismo Ileitis terminal ( Enf. Crohn ) Insuficiencia respiratoria del sobrepeso Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la leche Intolerancia al gluten Lactancia materna Mantenimiento y delgadez pediátrica Menopausia Meteorismo (gases intestinales) Normopeso (peso normal) Obesidad Osteoporosis Pancreatitis crónica Piel seborreica Pirosis ó acidez gástrica Ración para día de recuperación deportiva Síndrome plurimetabólico Sobrepeso pediátrico Talasemia Ulcera gástrica Urolitiasis fosfática (cálculos renales de fosfatos) Urolitiasis oxálica (cálculos renales de oxalato calcico) Urolitiasis urática (cálculos renales de ácido úrico) |
OTRAS ENFERMEDADES:
(Indique con un "NO" a los alimentos que no desea que se incluyan en la dieta y un "SI" a aquellos que más le gusten.
Los alimentos que no contengan ninguna anotación, serán alimentos que se podrán utilizar en su dieta, aunque tendrán preferencia (siempre que no haya contraindicación alguna) aquellos que indicara con un "SI"). - Envíe el cuestionario directamente por correo electrónico y se le enviará como ha de realizar el pago. Inmediatamente después se le enviará su dieta y propuesta de tratamiento.
.
Recuerde que las revisiones se realizarán cada mes y los honorarios son 28€
Cualquier consulta que necesite hacer durante el tratamiento será gratuita si realizó su última revisión en los últimos 30 días.
Ahora envíe el cuestionario, ya cumplimentado, a la dirección E-mail: dramariajesusgoni@gmail.com
ALIMENTOS
Población:C.P.:Provincia: Pais:
Teléfonos:
E- mail:
Aceite de girasol Aceite de maíz Aceite de oliva Aceite de soja Aceituna negras Aceitunas verdes Acelga Achicoria Aguacate Ajo Albahaca Albaricoques Alcachofas frescas Almejas frescas Almendras Alubias secas Anchoas frescas Anchoas en aceite Apio Arenque Arroz Arroz con leche Arroz integral Atún en aceite Atún fresco Avellanas Azúcar Bacalao fresco Bacalao seco Bacon Bechamel Bechamel al tofu Berberechos al natural Berenjenas Besugo Biscootes Bizcocho Bonito fresco Boquerones frescos Brécol Briox Buey semigraso Buey – solomillo Butifarra Cabrito Cacahuetes tostados Cacao soluble Café con leche de soja Café con leche descremada Café con leche entera Café descafeinado Café natural Calabacín Calabaza amarilla Calamares Caldo de carne Caldo vegetal Canelones congelados Cardos Carne de soja Cebollas Cerdo – lomo Cerdo – magro Cerdo – paletilla Cerdo – chuleta Cereales con chocolate Cereales con miel Cereales copos de avena Cereales corn flakes Cereales rice krispies Cereales Special K Cerezas Cerveza clara Cigalas Ciruelas Clementina Coca cola y similares Cogollos Col verde Coles de Bruselas Coliflor Conejo Cordero – chuletas Cordero – paletilla Cordero – pierna Crackers Crackers de queso Crema de tofu Croissant Croquetas de bacalao Croquetas de pollo Cuajada Curry Champiñones Chocolate con leche Chorizo Chucroute Donuts Dorada Empanadillas de bonito Endivias Ensaimada Ensaladilla rusa Escarola Esparragos Espinacas Fideos Flan de huevo Flan de vainilla Fresa Galleta de chocolate Galleta de maíz sin gluten Galletas sin gluten Galletas tipo maría Gambas Garbanzos Granada Grelos Grisines Guisantes frescos o congelados Habas frescas Hamburguesa Harina de avena Harina de trigo Harina de trigo integral Harina sin gluten Helado Hígado de cerdo Higos frescos Higos secos Hinojos Huevo de gallina Huevo de gallina – clara Huevo de gallina – yema Huevo de gallina duro Jamón de York ( cocido ) Jamón serrano Judías secas Judías verdes Jurel o chicharro Kiwi Langosta Langostino Leche de soja Leche de soja al chocolate Leche de soja con azúcar Leche descremada Leche entera Lechuga Lenguado | Lentejas Limón Limonada Lubina Macarrones Macarrones sin gluten Magdalenas Mahonesa Maíz Malta ( eko ) Mandarinas Mantequilla Manzanas Margarina Mejillones Melocotón Melocotón en almíbar Melón Merluza Mermelada Mero Miel Mijo Mortadela Muesli Nabos Naranjada Naranja Nata Natillas Nísperos Nueces sin cáscara Nuez moscada Ostra Palometa Pan Pan baguette Pan de molde Pan de soja Pan integral Pan integral baguette Pan rallado Pan sin gluten Pan sin sal Pasta de sémola Patata asada Patata hervida Patata Patatas fritas ( chips ) Pavo, muslo Pavo, pechuga Pepinos Pepinos a la vinagreta Peras Perejíl Pescadilla Petit Suisse al chocolate Petit Suisse de sabores Pez espada ( emperador ) Pimiento Piña en almibar Piña natural Piñones Pizza con tomate Pizza con tomate y mozzarella Plátano Pollo – muslo Pollo – pechuga Pomelos Puerros Pulpo Puré de patatas Quesito descremado Queso camembert Queso cheddar Queso de Burgos Queso emmenthal Queso en porciones Queso manchego curado Queso manchego semicurado Queso mozzarela Queso para fundir en lonchas Queso parmesano Queso rallado Queso requesón Queso roquefort Rábanos Ragú de soja Rape Remolacha Rodaballo Salchicha de soja Salchicha fresca Salchicha vienesa- frankfurt Salchichón Salmón Salmonete Sandía Sardinas Sardinas en aceite Seitón en escalopes Sepia Setas Sobrasada Soja Soja germinada ( brotes ) Soja granulada Spaghetti Spaghetti sin gluten Tamari Tea Ternera – callos Ternera – hígado Ternera – lomo Ternera – magra Ternera – solomillo Tisana de espino blanco Tisana de malva Tisana de manzanilla Tisana de menta Tisana de semillas de hinojo Tisana de toraxaco Tisana de tomillo Tofu Tomates Tortellini secos Tortilla de patatas Tostadas integrales Tostadas sin gluten Trigo entero Trigo sarraceno Trucha Uvas Vino blanco Vino rosado Yoghourt Bio con frutas Yoghourt Bio natural Yoghourt con frutas Yoghourt de chocolate Yogourt natural desnatado Yogourt natural entero Yoghourt para beber con frutas Yoghourt para beber natural azucarado Yoghourt semidesnatado Zanahorias Zumo de albaricoque y pera Zumo de limón Zumo de naranja Zumo de pomelo Zumo de tomate |
