Cuestionario consulta dieta individualizada


CUESTIONARIO PRIMERA CONSULTA PARA DIETA PERSONALIZADA


DATOS DEL PACIENTE     



Nombre y apellidos:  

Sexo:                                   Fecha de nacimiento:                                                                                   

NIF/Pasaporte











Direcció


Notas que quiera añadir:





Conteste Sí ó No (S/N):
 ¿Es nervioso?:   ¿Sufre de ansiedad?:    . ¿Es depresivo?:     . ¿Duerme bien?:      . ¿Tiene con frecuencia taquicardias y/ó palpitaciones?:     . ¿Tiene varices ó piernas hinchadas, pesadas ó cansadas?:     . ¿Sufre de gases intestinales?:     . ¿Tiene estreñido?:     .¿Tiene diarreas?:      ¿Tiene alternancia de diarreas y estreñimiento?:      ¿Retiene líquidos?:     

 ¿ANTECEDENTES FAMILIARES DE OBESIDAD?..............

(SOLO MUJERES EN EDAD FÉRTIL): 
 ¿Cuando tuvo su primera regla?:          ¿Son sus reglas regulares?:     . ¿Cada cuanto tiene la regla?:     . ¿Cuantos días mancha en total durante su regla?:     . ¿Son sus reglas muy abundantes?:     . ¿Cuantos embarazos ha tenido (incluido abortos)?:     . ¿Cuantos abortos ha tenido?:     . ¿Cuántos hijos le viven?:     . ¿Cuántos hijos han fallecido?:     .



(SOLO MUJERES TRAS MENOPAUSIA):
¿Fueron sus reglas normales?:     . ¿A qué edad tuvo su última regla?:     . ¿Acude a su ginecólogo para revisiones?:     . ¿Cuantos embarazos ha tenido (incluido abortos)?:     . ¿Cuantos abortos ha tenido?:     . ¿Cuántos hijos le viven?:     . ¿Cuántos hijos han fallecido?:     . ¿Cuántos partos gemelares?:     .¿Sufre de sofocos, irritabilidad?:     ¿Ha engordado desde la menopausia?   si es positivo ¿En que zona?         





Indique las enfermedades que haya padecido:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.





CUESTIONARIO ALIMENTARIO:



¿Desea perder peso?:



¿Porqué motivo?:



¿Ha realizado anteriormente dietas sin control médico?:



¿Y bajo control médico?:



Si ha tomado en alguna ocasión fármacos o productosnaturales para control de peso?. Iindique sus nombres:





Señale con “X” las comidas que suele realizar habitualmente:

Desayuno:              Almuerzo:           Comida:           Merienda:           Cena:           Recena:



Conteste SI o NO: ¿Come mucha cantidad durante las comidas principales?:     . ¿Pica entre horas?:     . ¿Mastica rápido?:     . ¿Bebe mucha cantidad de agua al día?:     . ¿Orina bien?:     . ¿Cree retener líquidos?:     . ¿Hace ejercicios regularmente?:     .¿De que tipo?......

           

De las siguientes situaciones indique si le inducen a comer  (Conteste SI o NO ):

¿Apetito?:        . ¿Ansiedad?:        . ¿Depresión?:        . ¿Nervios?:        . ¿Aburrimiento?:     .

¿Placer?:        ¿Problemas?:            . ¿Compromisos sociales?:        . Otros                             .



De los siguientes alimentos indique con “X” cuales toma con frecuencia :

Dulces:     . Bollería:     . Postres dulces:     . Chocolate:     . Helados:     . Galletas:     .       Refrescos con azúcar:     . Azúcar:     . Miel:     . Cacao soluble:     . Golosinas:     . Mermelada:     . Cereales para el desayuno:     . Pan:     . Pasta italiana:     . Patatas:     . Arroz:     . Legumbres:     . Frutos Secos:     . Embutidos grasos:     . Salsas:     . Frituras, rebozados ó empanados:     . Alcohol:     .       



¿Ha tenido siempre problemas con el peso?:



¿Qué peso tenía antes de engordar?: 



En qué épocas ó acontecimientos ha aumentado de peso?:



¿Cual ha sido el peso más bajo de los últimos años?:



¿Se veía bien, grueso ó demasiado delgado con aquel peso?:



¿Cuantos kilos le gustaría perder?:



¿Cual sería su peso ideal en el que le gustaría mantenerse siempre?:







Conteste estas preguntas:



   ¿Dónde come habitualmente? (casa, trabajo, restaurantes, ..)



  

RIESGO CARDIOVASCULAR




Peso:                                      Altura:                                Tensión arterial:



Fecha de nacimiento:                                             Edad:



¿Padece stress?:



¿Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas en su familia?:                            



¿Consume tabaco?:          cantidad.......






DATOS ANALÍTICOS (Recomendado , los últimos que tenga)


Cumplimente los datos de la analítica que a continuación se solicita (El paciente se responsabiliza de la total veracidad de los datos aportados).



Hematíes.........................................

Hemoglobina...................................

Glucemia.........................................                                                                            

Triglicéridos...................................                                                                        

Colesterol total...............................

Colesterol HDL..............................

                                                                                              

OTROS DATOS ANALÍTICOS (no imprescindible, pero aconsejable)


Cumplimente los datos de la analítica que a continuación se solicita (El paciente se responsabiliza de la total veracidad de los datos aportados).



HEMOGRAMA




Hematies...............................

Hb.........................................

Hto........................................

Plaquetas................................

Leucocitos.............................

N.segmentados%..................

Linfocitos (%).......................

Monocitos (%)......................

Eosinofilos............................

Basofilos (%).........................

Cayados (%)...........................

V.S.G. 1ª hora..........................

V.S.G. 2ª hora...........................

I. Katz.....................................



BIOQUIMICA




Glucosa........................................                      

Colesterol T..................................                   

HDL Colest..................................                        

LDL Colest...................................                     

VLDL Colest................................                     

Triglicéridos.................................                    

Urea.............................................                       

Creatinina....................................                      

Acido Urico..................................                      

Bilirrubina T................................                      

Hierro...........................................                      

GPT\ALT....................................                       

GOT\AST....................................                       

Gamma GT..................................                       



ANALISIS DE ORINA




pH ....................................... 

Albúmina................................

Glucosa................................                                            

Acetona...................................

Pig. Biliares.........................                                            

Sales Biliares...........................

Urobilinógeno......................                                            

Urobilina.................................



EXAMEN DEL SEDIMENTO::





COMIDAS HABITUALES (Indique las comidas que se realizan habitualmente en su casa, ponga varios ejemplos en cada apartado)





DESAYUNO







MEDIA MAÑANA







COMIDA



1os platos:



2os platos:



Postres:



¿Pan?:



MEDIA TARDE







CENA



1os platos:



2os platos:



Postres:



¿Pan?:











¿REALIZA EJERCICIOS? (Indique cual ó cuales y el número de horas semanales que dedica a cada uno de ellos):















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PATOLOGÍAS
(ponga una “X” a las enfermedades que sepa que padezca ó haya padecido):

Aerofagia – Gastropatía Hiposecretora
Alcoholismo
Anemia por carencia de ác. Ascórbico (vit C)
Anemia por carencia de ác. Fólico
Anemia por carencia de cobre
Anemia por carencia de Vit. B12
Anemia por carencia de hierro (sideropénica)
Aterosclerosis
Cardiopatía deporte (enfermedad cardíaca deporte)
Cardiopatías (enfermedades cardíacas)
Cefaleas (dolores de cabeza)
Celiaquía (enfermedad celíaca)
Celulitis
Cetosis (acetona)
Cistitis – Uretritis (infecciones de orina de vias bajas)
Cistopielitis (infecciones de orina de vias altas)
Colecistitis (insuficiencia vesícula biliar).
Colelitiasis (cálculos biliares)
Colitis ulcerosa intestinal
Colon irritable
Delgadez
Día de competición deportiva actividad moderada
Día de recuperación deportiva
Diabetes Mellitus tipo I insulinodependiente
Diabetes Mellitus tipo II con hipoglucemiantes
Diarrea intestinal
Dislipemia tipo II B.(Hipercolesterolemia + Hipertrigliceridemia).
Dislipemia tipo II A. (Hipercolesterolemia)
Dislipemia tipo IV.(Hipertrigliceridemia)
Divertículos esofágicos
Diverticulosis intestinal
Embarazo
Esofagitis por reflujo gastroesofágico
Estreñimiento
Fibrosis quística
Gastropatía por reflujo biliar
Hemorroides agudas
Hemorroides crónicas


Hepatopatía crónica sintomática
Hepatosteatosis ó hígado graso
Hernia de hiato
Hipertensión arterial (tensión arterial alta)
Hipertensión arterial ( deporte )
Hipertiroidismo
Hiperuricemia – Gota
Hipoparatiroidismo
Hipopotasemia (potasio bajo)
Hipostenia (apatís, abulia, cansancio, decaimiento, ...)
Hipotensión arterial (tensión arterial baja)
Hipotiroidismo
Ileitis terminal ( Enf. Crohn )
Insuficiencia respiratoria del sobrepeso
Intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la leche
Intolerancia al gluten
Lactancia materna
Mantenimiento y delgadez pediátrica
Menopausia
Meteorismo (gases intestinales)
Normopeso (peso normal)
Obesidad
Osteoporosis
Pancreatitis crónica
Piel seborreica
Pirosis ó acidez gástrica
Ración para día de recuperación deportiva
Síndrome plurimetabólico
Sobrepeso pediátrico
Talasemia
Ulcera gástrica
Urolitiasis fosfática (cálculos renales de fosfatos)
Urolitiasis oxálica (cálculos renales de oxalato calcico)
Urolitiasis urática (cálculos renales de ácido úrico)









OTRAS ENFERMEDADES:




(Indique con un "NO" a los alimentos que no desea que se incluyan en la dieta y un "SI" a aquellos que más le gusten.
Los alimentos que no contengan ninguna anotación, serán alimentos que se podrán utilizar en su dieta, aunque tendrán preferencia (siempre que no haya contraindicación alguna) aquellos que indicara con un "SI").





- Envíe el cuestionario directamente por correo electrónico y se le enviará como ha de realizar el pago. Inmediatamente después se le enviará su dieta y propuesta de tratamiento.



.



Recuerde que las revisiones se realizarán cada  mes y los honorarios son 28€



Cualquier consulta que necesite hacer durante el tratamiento será gratuita si realizó su última revisión en los últimos 30 días.



Ahora envíe el cuestionario, ya cumplimentado, a la dirección E-mail: dramariajesusgoni@gmail.com














ALIMENTOS



Población:C.P.:Provincia: Pais:

Teléfonos:

E-  mail:




Aceite de girasol
Aceite de maíz
Aceite de oliva
Aceite de soja
Aceituna negras
Aceitunas verdes
Acelga
Achicoria
Aguacate
Ajo
Albahaca
Albaricoques
Alcachofas frescas
Almejas frescas
Almendras
Alubias secas
Anchoas frescas
Anchoas en aceite
Apio
Arenque
Arroz
Arroz con leche
Arroz integral
Atún en aceite
Atún fresco
Avellanas
Azúcar
Bacalao fresco
Bacalao seco
Bacon
Bechamel
Bechamel al tofu
Berberechos al natural
Berenjenas
Besugo
Biscootes
Bizcocho
Bonito fresco
Boquerones frescos
Brécol
Briox
Buey semigraso
Buey – solomillo
Butifarra
Cabrito
Cacahuetes tostados
Cacao soluble
Café con leche de soja
Café con leche descremada
Café con leche entera
Café descafeinado
Café natural
Calabacín
Calabaza amarilla
Calamares
Caldo de carne
Caldo vegetal
Canelones congelados
Cardos
Carne de soja
Cebollas
Cerdo – lomo
Cerdo – magro
Cerdo – paletilla
Cerdo – chuleta
Cereales con chocolate
Cereales con miel
Cereales copos de avena
Cereales corn flakes
Cereales rice krispies
Cereales Special K
Cerezas
Cerveza clara
Cigalas
Ciruelas
Clementina
Coca cola y similares
Cogollos
Col verde
Coles de Bruselas
Coliflor
Conejo
Cordero – chuletas
Cordero – paletilla
Cordero – pierna
Crackers
Crackers de queso
Crema de tofu
Croissant
Croquetas de bacalao
Croquetas de pollo
Cuajada
Curry
Champiñones
Chocolate con leche
Chorizo
Chucroute
Donuts
Dorada
Empanadillas de bonito
Endivias
Ensaimada
Ensaladilla rusa
Escarola
Esparragos
Espinacas
Fideos
Flan de huevo
Flan de vainilla
Fresa
Galleta de chocolate
Galleta de maíz sin gluten
Galletas sin gluten
Galletas tipo maría
Gambas
Garbanzos
Granada
Grelos
Grisines
Guisantes frescos o congelados
Habas frescas
Hamburguesa
Harina de avena
Harina de trigo
Harina de trigo integral
Harina sin gluten
Helado
Hígado de cerdo
Higos frescos
Higos secos
Hinojos
Huevo de gallina
Huevo de gallina – clara
Huevo de gallina – yema
Huevo de gallina duro
Jamón de York ( cocido )
Jamón serrano
Judías secas
Judías verdes
Jurel o chicharro
Kiwi
Langosta
Langostino
Leche de soja
Leche de soja al chocolate
Leche de soja con azúcar
Leche descremada
Leche entera
Lechuga
Lenguado



 
Lentejas
Limón
Limonada
Lubina
Macarrones
Macarrones sin gluten
Magdalenas
Mahonesa
Maíz
Malta ( eko )
Mandarinas
Mantequilla
Manzanas
Margarina
Mejillones
Melocotón
Melocotón en almíbar
Melón
Merluza
Mermelada
Mero
Miel
Mijo
Mortadela
Muesli
Nabos
Naranjada
Naranja
Nata
Natillas
Nísperos
Nueces sin cáscara
Nuez moscada
Ostra
Palometa
Pan
Pan baguette
Pan de molde
Pan de soja
Pan integral
Pan integral baguette
Pan rallado
Pan sin gluten
Pan sin sal
Pasta de sémola
Patata asada
Patata hervida
Patata
Patatas fritas ( chips )
Pavo, muslo
Pavo, pechuga
Pepinos
Pepinos a la vinagreta
Peras
Perejíl
Pescadilla
Petit Suisse al chocolate
Petit Suisse de sabores
Pez espada ( emperador )
Pimiento
Piña en almibar
Piña natural
Piñones
Pizza con tomate
Pizza con tomate y mozzarella
Plátano
Pollo – muslo
Pollo – pechuga
Pomelos
Puerros
Pulpo
Puré de patatas
Quesito descremado
Queso camembert
Queso cheddar
Queso de Burgos
Queso emmenthal
Queso en porciones
Queso manchego curado
Queso manchego semicurado
Queso mozzarela
Queso para fundir en lonchas
Queso parmesano
Queso rallado
Queso requesón
Queso roquefort
Rábanos
Ragú de soja
Rape
Remolacha
Rodaballo
Salchicha de soja
Salchicha fresca
Salchicha vienesa- frankfurt
Salchichón
Salmón
Salmonete
Sandía
Sardinas
Sardinas en aceite
Seitón en escalopes
Sepia
Setas
Sobrasada
Soja
Soja germinada ( brotes )
Soja granulada
Spaghetti
Spaghetti sin gluten
Tamari
Tea
Ternera – callos
Ternera – hígado
Ternera – lomo
Ternera – magra
Ternera – solomillo
Tisana de espino blanco
Tisana de malva
Tisana de manzanilla
Tisana de menta
Tisana de semillas de hinojo
Tisana de toraxaco
Tisana de tomillo
Tofu
Tomates
Tortellini secos
Tortilla de patatas
Tostadas integrales
Tostadas sin gluten
Trigo entero
Trigo sarraceno
Trucha
Uvas
Vino blanco
Vino rosado
Yoghourt Bio con frutas

Yoghourt Bio natural
Yoghourt con frutas

Yoghourt de chocolate
Yogourt natural desnatado
Yogourt natural entero
Yoghourt para beber con frutas
Yoghourt para beber natural azucarado
Yoghourt semidesnatado
Zanahorias
Zumo de albaricoque y pera
Zumo de limón
Zumo de naranja
Zumo de pomelo
Zumo de tomate